広く行われている膝の手術が、変性半月板断裂に対してプラセボ手術に比べて持続的な優位性を示さず——変形性関節症のリスクを高めた可能性があると、10年間のランダム化試験が示しています。

この手術は関節鏡下部分半月板切除術として知られ、ロッキング、キャッチング、持続的な痛みなどの症状を引き起こす一般的な問題である半月板断裂を治療します。損傷した半月板組織を切り取って除去するものです。

研究者たちは、半月板の変性断裂に関連する持続的な膝の症状がある35歳から65歳の成人146人を登録しました。

研究終了時、手術を受けた患者は、プラセボ手術を受けた患者と比較して、膝の痛みや機能に臨床的に意味のある改善を報告しませんでした。

X線上の変形性関節症は、半月板切除群の81％で進行したのに対し、プラセボ群では70％でした。さらに、半月板切除を受けた患者の12％が後に膝置換術や高位脛骨骨切り術——膝を再整列させる手術——を受けたのに対し、プラセボ群では4％でした。

「これらの患者の大多数にとって、この手術は意味のある長期的な利益をもたらさず、もはや日常的に行われるべきではありません」と、ヘルシンキ大学の教授で研究の主任研究者であるテッポ・ヤルヴィネン氏はエポックタイムズに語りました。
 

未検証の仮定に基づく手術

半月板は、大腿骨と脛骨の間で衝撃吸収材として機能する三日月形の軟骨です。断裂した半月板は最も一般的な膝の損傷の1つであり、損傷部分を切り取る部分半月板切除術は、世界で最も頻繁に行われる整形外科手術の1つとなっています。

その根拠はもともと、症状が断裂そのものに明確に結びついていた外傷性損傷の若い患者から得られました。MRIがより広く使用されるようになると、膝の痛みがある中高年成人で、同様の見た目の断裂がますます検出されるようになりました。

「これらのMRIで検出された断裂が症状の原因であり、したがって外科的に治療すべきだという仮定がありました」とヤルヴィネン氏は述べています。

しかし、変性半月板断裂は膝の痛みがない人々にも頻繁に見つかり、断裂そのものが常に患者の症状の原因なのかどうかという疑問を提起しています。

この仮定は、手術が標準的な治療になる前に、厳格に検証されたことがなかったことが判明しました。

「これは『生物学的妥当性の罠』と呼ばれるものの典型的な例です」とヤルヴィネン氏は付け加えました。「治療が直感的に論理的に聞こえるので、厳格に検証される前に広く採用されてしまうのです」
 

なぜ手術が事態を悪化させる可能性があるのか

この知見は、半月板が実際に何をするかを部分的に反映している可能性があります。半月板の一部を除去すると、膝の自然な衝撃吸収と荷重分布が減少し、変形性関節症の進行や、その後の膝置換手術の必要性を早める可能性があります。

観察研究では、この手術後の変形性関節症の進行率と、それに続く膝置換の割合が高いことへの懸念が提起されています。

多くの中高年成人では、半月板断裂は孤立した損傷ではなく、膝のより広い加齢過程の一部です。

「すでに変性している膝から半月板組織を除去することは、単にその過程『変形性関節症』を加速させるだけかもしれません」とヤルヴィネン氏は述べています。

興味深いことに、研究の多くの患者は、実際の手術かプラセボ手術かを問わず時間とともに改善し、回復が半月板組織の除去ではなく、しばしば状態の自然な経過を反映している可能性を示唆しているとヤルヴィネン氏は述べています。

「これらの患者のほとんどは、半月板への介入なしでうまくいきます——言い換えれば、症状は自然に解消します」と彼は言います。
 

関節ではなく症状を治療する

知見が実践を変えるべきだという点に、誰もが同意しているわけではありません。

ワシントン大学医学部の整形外科教授でスポーツ医学部長であるロバート・ブロフィ医師は、部分半月板切除術は変性半月板断裂の第一選択治療ではないものの、すでに薬、理学療法、注射を試しても症状が緩和されなかった患者にとっては、合理的な治療選択肢であり続けると述べています。

手術は長期的に関節を保護することを意図したものではなかったと、ブロフィ氏はエポックタイムズに語りました。

「誰も手術が何年も先の膝に影響を与えるとは期待していません」と彼は言います。「私たちは関節を保護するために手術をしているわけではないとわかっています。症状を治療するために手術をしているのです」

他の選択肢を尽くしたにもかかわらず、持続的で日常生活に支障をきたす痛みがある患者にとって、手術を完全に却下することは、選択肢を残さないことになると彼は述べています。

「答えは、必要になる何年も前に誰かに全置換膝をすることでも、何もせずに足を引きずって歩かせることでもありません」と彼は言います。

この研究は「ゲームチェンジャー」ではなく、「進化する領域におけるもう一つの情報」だとブロフィ氏は述べています。どの患者が本当に手術から利益を得るかを特定することは、未解決の問題だと彼は指摘しました。
 

手術が意味をなすとき

この試験の知見は、あらゆる種類の半月板損傷に適用すべきではありません。この試験は、特に中年成人の変性半月板断裂を対象に行われました。

手術は、若い人により多く見られる特定の外傷性断裂——大きな断裂部分が関節内にひっくり返り、膝をロックする可能性のあるバケツハンドル断裂や、緩んだ部分が膝に引っかかる不安定なフラップ断裂——に対しては、依然として役立つ可能性があるとヤルヴィネン氏は述べています。

「バケツハンドル断裂は重要な例外であり続けます。関節の真の機械的閉塞のため、しばしば手術を必要とするからです」と彼は言います。

そうしたケースでは、若い患者を治療する外科医は通常、組織を除去するのではなく、半月板を修復して保存しようとします。バケツハンドル断裂は、すべての半月板断裂の10％から26％を占めます。

「中高年成人では、半月板の所見は生物学的にやや異なり、純粋な外傷性損傷ではなく、組織の変性を反映しています」とヤルヴィネン氏は述べ、この年齢層でもバケツハンドル断裂は起こり得るものの、「これらのケースは例外であり、規則ではありません」と指摘しました。
 

さらなる研究が必要

信頼できる最近のデータは限られており、臨床実践は国や医療システムによって異なりますが、ヤルヴィネン氏は、アメリカとイギリスの主要な整形外科組織が依然として膝の痛みがある一部の中高年患者に対してこの手術を推奨していることを考えると、関節鏡下部分半月板切除術は依然として広く行われている可能性が高いと指摘しました。

中高年成人の変性断裂に対するこの手術の継続使用は、ヤルヴィネン氏によると、「確立された実践が臨床文化に深く根づくと、医学がそれを放棄するのがどれほど難しいか」を反映しています。

医学はしばしばゆっくりと変化し、特に治療が合理的に見え、介入にかかわらず多くの患者が時間とともに改善する場合には、そうだと彼は述べています。

今のところ、この知見は増えつつある証拠の一つとなり、どの患者がこの手術から最も利益を得る可能性が高いか——そして、その利益が持続するかどうか——をよりよく特定する必要性を強調しています。

（翻訳編集　日比野真吾）